目的 通过开展社区个体和人群干预，探索个体和人群超重、肥胖、血压、血糖控制模式。 方法 以“慢性病社区综合干预项目”的形式，以“健康体重和血压管理”为切入点，对社区居民进行基本管理和重点人群膳食与身体活动干预。 结果 规范管理后，收缩压、舒张压、体质量、腰围值随管理时间的延长呈现下降趋势，而遵医嘱服药率、知识知晓率、坚持锻炼率、控制饮食率等不断上升。 结论 项目的实施帮助社区医务人员实现了人群自动分类、定量评价个体患慢性病危险性及危险因素水平、进行个体化指导、量化评估效果和提示定期随访。同时社区居民可以在社区医务人员的指导下实现个人健康管理和疾病管理，并逐步实现自我管理。