【摘要】目的：分析护理不良事件发生的原因，探讨防范对策。方法：对我院2005~2008年发生的87例护理不良事件按发生的类型、原因、发生时段、责任人年资等情况，进行统计分析。结果：给药错误40例，占45.98%，压疮16例，占18.39%，跌倒13例，占14.94%，意外事件11例，占12.64%，管路滑脱7例，占8.05%。发生原因：核心制度执行不力、责任心不强51例，占56.82%，护士经验不足、预见性欠佳，安全管理不到位28例，占32.18%，护理服务欠缺8例，占9.20%。结论：发挥医院各级护理质控组织的作用，严格执行护理核心制度，落实患者安全目标，防范不良事件发生是医院护理管理的重要工作内容。加强对护士，尤其是低年资护士的培训和教育，改善护理服务可有效减少不良事件的发生。