【摘 要】 目的 探讨某三级甲等医院呼吸重症监护病房（RICU）清醒患者非计划性拔管的原因，制定针对性护理整改措施。 方法 对2013年1~12月23例RICU清醒患者非计划性拔管的临床资料进行回顾性分析，分析非计划性拔管医源性构成特征、管道分类、发生时间及原因，提出针对性整改措施。 结果 清醒患者非计划性拔管事件中43.4%与患者烦躁有关，86.9%与护士巡视检查不足有关，73.9%与护士对管路脱落评估风险不良有关，60.9%与心理护理和健康宣教不良有关。 结论 加强巡视检查，解决患者各种原因所致烦躁，准确、及时地对管路脱落安全风险进行评估，实行个性化保护性约束，做好心理护理和健康宣教，清醒患者非计划性拔管可防可控。