【摘 要】 目的 探讨临床护理工作中用药错误的原因，采取有效措施减少同类错误的发生，倡导健康安全的用药文化和理念。 方法 应用根本原因分析法（RCA）对2013年1月至2015年12月该院报告的53例用药错误案例进行回顾性研究，分析用药错误发生的原因。 结果 用药错误分级统计中，第一层级错误8例，占15.1%，第二层级错误40例占75.5%，第三层级错误5例，占9.4%，无第四层级错误；用药错误分类统计中，以患者身份识别错误最常见，共17例，占32.1%；组织管理、制度、流程、等系统原因导致错误发生的有42例，占79.2%；护士个人原因导致错误发生的有11 例，占20.8%；用药错误发生时间以白班为主，共35例，占66.0%。 结论 运用RCA质量管理工具能有效识别护理用药错误的主要因素，从而不断改进系统与过程，落实制度，优化流程，减少临床护理用药错误的发生。