[摘 要] 目的 回顾性分析某三级甲等妇幼保健院护理不良事件,探讨预防改进措施。方法 回顾性收集某三级甲等妇 幼保健院2017年1月至2019年12月上报的248例护理不良事件,统计事件类型、事件等级、发生时间、主要责任护士层级,并分 析不良事件发生原因。结果 2017—2019年护理不良事件发生率分别为0.40‰、0.50‰、0.35‰中,其中标本采集送检缺陷、处 置治疗缺陷、给药缺陷、非计划拔管排名前4。护理不良事件主要为Ⅲ级事件,占77.4%。护理不良事件发生频率较高的科室为 产科病房、新生儿科、生殖内分泌科等。护理不良事件发生原因主要为护士工作粗心、查对不严、违反操作规程、安全风险意识欠 缺。护理不良事件主要发生在白班阶段,占57.7%。护理不良事件主要责任人以N1级为主,占60.5%。在4类主要护理不良事 件及发生原因中,不同层级医护人员人数比较,差异有统计学意义(P <0.05)。结论 优化制度流程,合理安排人力资源,严格岗 位准入,提升护士的专业能力,强化护士风险防范意识,提高护士沟通能力是降低护理不良事件发生的有效途径。