［摘 要］ 目的 了解5例洋葱伯克霍尔德菌（BC）感染事件的原因及防控措施。方法 2020年7月3日至8月3日通过现场流行病学调查和环境卫生学监测方法对该院新生儿重症监护病房发生的BC感染事件进行调查与分析。结果 共检出BC感染病例5例，其中社区感染2例，医院内感染3例；药敏试验结果大致相同。采集空气、物体表面和医务人员手标本62份，有创呼吸机流量传感器标本发现BC 1份，检出率为1.61%（1/62）；其余标本未发现BC。通过隔离传染源、切断传播途径、加强手卫生依从性、侵入性操作时严格执行无菌操作规程、梳理并规范呼吸机回路及附件的消毒方法、加强医院内感染知识培训、落实消毒隔离监测与督查等一系列措施。再次采集环境卫生学标本24份，均未检出BC。2020年8月3日至 12月31日无类似病例发生。结论 正确实施医院内感染预防与控制的监测与管理、快速应对医院内感染事件、细化并逐一落实医院内感染控制方案、优化流程、加强临床督查与追踪是医院内感染防控的关键。